Salute: non c’è più Speranza!

Correva l’anno 1996 e Prodi fu Presidente del Consiglio. E la Bindi Ministro della Sanità (allora si chiamava così).

Correva l’anno 2013 e scrivemmo “Rione Sanità: chi si ammala è perduto”. Il ricordo va memore a Franca Rame che volle, con Dario Fo, scrivere la prefazione del Volume che non riusci a vedere per la sua scomparsa improvvisa.

Correva l’anno 2016 e fu la volta di “Quinto Pilastro, il tramonto del SSN, con la prefazione stavolta di Silvio Garattini. Il sostantivo Pilastro si riferiva sia al pilastro assicurativo sia perchè a Bologna il Quartiere Pilastro e dintorni, è sede delle principali Compagnie assicurative nel settore salute.

Correva l’anno 2018 e dalle pagine di questo giornale  fu indirizzato un forte richiamo al Leader di Leu, allora Presidente uscente del Senato http://(https://www.glistatigenerali.com/partiti-politici_salute-e-benessere/lettera-aperta-a-pietro-grasso/perché nel programma di quel partito avesse un posto di primo piano la sofferenza di 14 milioni di cittadini che non possono permettersi la cura, di 7 milioni che non possono accedere alle cure odontoiatriche , di altrettanti milioni che pagano out of pocket le visite private, di 7 miliardi -dei 113 assegnati al più consistente Capitolo di Spesa del Bilancio- in fumo di corruzione.

Corre l’anno 2020 e il SSN è messo a durissima prova da un virus che ha denunciato e smascherato le pochezze del nostro Sistema Sanitario. Un pallido successo è che la denominazione di Servizio Nazionale ormai sia tramontata nei media al posto del più vero ed attuale termine  di Sistema (… Venti anni di aziendalizzazione sono stati sufficienti per svelare il volto duro e cinico di una strutturazione che ha trasformato il malato in cliente. Così da Servizio è assurto a Sistema, e come tale lo chiameremo in avanti, una macrostruttura amministrativa, politica, finanziaria, che ha perso la sua connotazione originaria…). (1)

Nell’ora più buia del nostro Paese, rimpiangiamo i rivoli di spesa che ci mancano per acquisire strutture ospedaliere, mentre basterebbe riqualificare quei “ rami secchi” ossia le piccole strutture ospedaliere territoriali distrutte da una politica miope. Aver aziendalizzato la salute, ha significato trasformare il malato in cliente, aver deformato il Titolo V della Costituzione, art. 116 e 117 hanno creato le premesse per una Sistema Regionale Sanitario incapace di far fronte alla domanda di salute emergenziale che abbiamo davanti. Elenchiamo alcuni di questi problemi:

a) L’aziendalizzazione, con la figura principe del Direttore Generale, ha spostato i rapporti di forza dall’Università alla decisione manageriale. Quest’ultima, a sua volta, discende, bene o male, dal potere politico-amministrativo, dipendendo direttamente, per nomina e funzione, dal competente Assessorato alla Sanità. In pratica la politicizzazione della Salute che, malgrado i correttivi imposti dal Decreto Balduzzi (Governo Monti 2012), ha creato una condizione di difficoltà e talora anche sofferenza delle Facoltà di Medicina rispetto al concerto non solo direttivo ma di programmazione scientifica. La legge Gelmini (Legge del 30.12.2010 240/2010) ha completato l’opera, con la costituzione dei Dipartimenti Universitari che sostituissero le antiche e storiche Facoltà.

In pratica a causa della devoluzione della Sanità alle Regioni mediante l’art. 117 del Titolo V della Costituzione, ogni regione destina alla Salute dal 76 all’82% del suo PIL regionale. Eppure i risultati sono così scadenti che dieci Regioni su 20 ( tutte del Sud e delle Isole) sono dovute andare in Piano di rientro nel 2002 ed ancora non ne sono uscite non avendo aggiustato i bilanci.

b)      Rarefazione della Medicina Territoriale

Ci siamo ritrovati un Sistema di offerta di salute a macchia di leopardo malato con discrasie gravissime che hanno portato al Pendolarismo sanitario e l’aumento di liste d’attesa si deve sia alla concentrazione aziendale che centripeta tutte le domande di salute che avrebbero potuto aver soddisfazione nella Medicina Territoriale sia nelle disparità di qualità dell’offerta di salute delle regioni più povere, quelle del Sud, 10 delle quali sono dovute andare incontro a piani di rientro per il default di bilancio. L’aver chiuso Ospedali romani quali il Carlo Forlanini, tempio della Cultura Medica e sede prestigiosa di ben 3 Cattedre di Malattie Respiratorie, e il S. Giacomo ci ha sottratto la possibilità di ospedalizzare ben 2000 pazienti.

Oggi quelle strutture che rischiano di appassire e che sono diventate obsolete avrebbero potuto costituire un filtro perfetto per ostacolare il dilagare del virus e offrire un primo intervento di Salute e Igiene Pubblica in territori lontani o dimenticati come l’Avellinese colpito da uno dei tanti focolai.

c)      Terapia intensiva Una delle tante deficienze le avvertiamo nel settore della Terapia Intensiva. 5140 posti letto per un Paese di 60 milioni di abitanti è una percentuale irrisoria che oggi scontiamo. Una goccia nel mare di dolore dei pazienti e familiari.

Focalizzando la Lombardia da anni nel mirino di coloro che si occupano di Salute per via del Modello Formigoni si osserva quanto segue:

1-      E’ una Regione ricca con un PIL regionale destinato quasi unicamente alla Salute, eppure la filiera di sussidiarietà, di convenzioni con i privati, le ultime recenti dispozioni (https://www.glistatigenerali.com/enti-locali_sanita/lombardia-girone-sanita/) hanno contribuito a mortificare quella eccellenza che ne aveva fatto il Faro europeo sia in tema di ricerca con i suoi IRCCS ( Istituti di Ricerca e Cura a carattere Scientifico) sia per i suoi Ricercatori e Docenti, tra i più apprezzati in Europa.

2-      Il default lombardo si è visto nella crisi emergenziale. I letti di terapia intensiva in Lombardia, destinati ai pazienti di Coronavirus, sono attualmente 610. L’Assessore al Welfare Gallera ha ricordato che nei giorni scorsi sono stati aperti altri 223 letti di terapia intensiva in prima istanza ed in seconda altri 43. Un totale parziale di 266 che si aggiunge a quello storico d’inizio emergenza. Il totale definitivo sale a 876, con un incremento del 30% circa. Incremento che sconta peraltro la necessità del reclutamento di personale medico e paramedico affatto specializzato, operazione più complessa da portare a termine operativo rispetto alle Grandi attrezzature (ventilatori a dimora e ventilatori portatili, ossia da terapia intensiva e sub intensiva rispettivamente) il cui acquisto e utilizzo richiede pochi giorni.

3- Il piano emergenziale prevedeva un’area di 20 mila mq dove installare una Unità Intensiva capace di 500 posti letto. In realtà sembra che detto piano debba saltare e quindi non resta che implementare le strutture ospedaliere esistenti ( S. Paolo, Niguarda, etc). Comunque, per 500 letti di rianimazione e assistenza ventilatoria, sono richiesti almeno 750 medici specialisti in Anestesiologia e Rianimazione, in tre turni di 8 ore/die e 1200 unità di personale paramedico specializzato. Reclutare un tal numero di Specialisti è compito improbo e richiede molto tempo data la carenza sia di personale specializzato sia di Specialisti del settore. Si paga cioè un ritardo di programmazione su emergenze straordinarie alle quali si sarebbe potuto far fronte in tempo utile con adeguati investimenti.

4-      Il default arriva dunque proprio da uno dei più apprezzati Poli della Scienza Medica, la Lombardia, sede di IRCCS, strutture di Ricerca Clinica a scopo scientifico, la sede dei Poli Universitari, S. Raffaele, S. Paolo, Monza Bicocca, il Galeazzi, L’Ospedale Maggiore con le Aziende di Niguarda e soprattutto il Policlinico di Via F. Sforza. Ma quest’ultimo è stato raso al suolo mantenendo l’unico Padiglione, tutelato dalla Sovrintendenza dei Beni Artistici, il Pad. Litta, che era la sede della Clinica delle Malattie Respiratorie ( disciplina che impropriamente viene definita Pneumologia) e che adesso ospita uffici amministrativi. A cosa dunque è servito riorganizzare le Facoltà di Medicina nei ben noti Poli Universitari ( Policlinico, S. Raffaele, Monza S. Gerardo, S. Paolo, Grassi di Vialba).

Tab. 1 La classifica degli IRCCS ( Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico): tra i primi 7 quelli lombardi.

Un cluster di strutture ospedaliere e universitarie di eccellenza che hanno fatto di Milano e della Lombardia il Faro della Medicina Europea. E quale sarà il destino di molte IRCCS (Humanitas, Centro Auxologico etc) se non dei ricoveri assistenziali di manzoniana memoria?

E allora come mai questa debacle? Una delle possibili cause potrebbe essere il deficit di investimenti nelle strutture sanitarie pubbliche e il trascinamento della Sanità Lombarda verso la semiprivatizzazione che è passata attraverso le forche caudine della sussidiarietà e delle convenzioni con Enti Privati. Il cosidetto Modello Formigoni.

Già nel 2013 nel volume “Rione Sanità, chi si ammala è perduto”, Aracne, 2013, avevamo stigmatizzato la difformità di spesa sanitaria in molte regioni, 10 delle quali, tutte quelle del Centro Sud, finirono in regime di Piano di rientro.

“….La investigazione del bilancio indica altresì che la ripartizione regionale non mostra un andamento differente fino ad arrivare a tetti massimi di spesa dell’86% del PIL per la Lombardia e la Sicilia, del 74% per il Lazio e così via. Come si evince dalla Fig. 1 ( nota 2) la spesa globale è praticamente raddoppiata passando da 48 a 80 miliardi di euro. Se dunque  le proporzioni di spesa sono rimaste identiche (Fig 1), il raddoppio, in meno di dieci anni, significa solo perdite e rivoli dispersi. Verificando analiticamente la spesa, ripartita per regione, TAB.1, si notano elementi qualificanti essenziali. Ad esempio, prendendo quattro regioni ad alta densità (Piemonte, Liguria, Lazio e Sicilia) il disavanzo medio pro capite è pari a -103 euro/anno/p.c. mentre analizzandone altre quattro (Campania,Toscana,Emilia Romagna, Sardegna) il disavanzo è pari a -112.25. Sostanzialmente un disavanzo non dissimile che non può essere invocato come discrimine. Malgrado ciò, secondo una certa ottica, le Regioni con minore disavanzo sono Lombardia, Puglia e Calabria, mentre le altre sarebbero più prodighe .Come tutti sanno il c.d. modello Formigoni è quel modello sanitario ispirato ad una offerta sanitaria sempre più privatizzata, nella speranza di poter aumentare la qualità del prodotto, la sua distribuzione e la sua accessibilità ( TAB. 2).

6-      Un modello nel quale la componente pubblica si va assottigliando sempre più e viene progressivamente sostituita dalla presenza privata. Questo si ripartisce a sua volta in due componenti: quella privata assoluta, costituita dalla contribuzione del cittadino alla spesa diagnostica, terapeutica e farmaceutica e quella privata relativa, costituita dalla introduzione di una quota parte assicurativa privata che contribuisce al rimborso sub-totale.

Una sanità dunque nella quale gioca in massima parte la contribuzione individuale, dettata dal proprio reddito…..”. In poche parole che fine ha fatto l’86& del PIL lombardo devoluto alla Sanità?

In pratica nel 2020 si paga l’errore strategico della Programmazione Sanitaria della Lombardia degli anni 2000 quando fu deciso che la sussidiarietà- ossia demandare al privato compiti che sarebbero spettati al Servizio Pubblico, una sorta di privatizzazione surrettizia- sarebbe stata salvifica per un’offerta di salute soddisfacente e universale. In realtà questo risparmio di spesa non è stato sufficientemente o per nulla devoluto a investimenti nel settore, specie in quello Emergenziale.

Poiché le cause di Emergenza Sanitaria non possono essere soltanto limitati a epidemie, ma possono derivare da mega-disastri naturali come alluvioni, terremoti, incendi, esplosioni o atti di terrorismo, è stato esiziale non prevedere una programmazione in tema emergenziale.

Come appare evidente dal Modello Lombardia, il futuro è incerto. Già i contribuenti spendono 34 miliardi di Spesa Privata Sanitaria, ciò che fa apparire solidaristico il Modello Obama e impallidire quello dell’Italia , patria del welfare. Si dovrà davvero arrivare alla cinica scelta anagrafica dei pazienti da avviare alla cura intensiva? Davvero vogliamo fare una himmleriana scelta di pulizia anagrafica? A questo ci siamo ridotti?

Biblio

Ferrara A. Rosafio L., Rione Sanità, chi si ammala è perduto. Aracne, 2013

Ferrara A. Quinto Pilastro, il tramonto del SSN, prefazione S. Garattini, Bonfirraro ed., 2016

Ferrara A. Guida al SSN, Lulu.com , 2018

Ferrara A. Crisi da CoronaVirus o Crisi del Sistema Sanitario 1. Frontiere.eu, 9 marzo 2020

Ferrara A. Crisi da CoronaVirus o Crisi del Sistema Sanitario, Il Caso Lombardia, Frontiere.eu, 14 marzo 2020

(1) Da pag. 16 Premessa, Quinto Pilastro, 2016

(2) La figura fa parte integrante del Volume “Rione Sanità “ dato alle stampe nel 2013 e viene riportata integralmente