Equità e priorità nei servizi sanitari

Equità e priorità nei servizi sanitari

Francesco Carelli

I servizi sanitari, in tutto il mondo, assorbono una grande fetta delle risorse nazionali e le politiche sanitarie dei Governi sono sempre più dirette a porre limiti alle risorse destinate a questi servizi.   Generalmente, la quantità di spesa sanitaria è determinata dalla situazione economica e dai risultati.   Il miglioramento dell’accesso per gruppi economicamente deboli nella società ed il miglioramento del benessere della popolazione sono gli obiettivi di fondo che giustificano l’aumento della spesa pubblica.

Il determinare “chi” riceverà cure sanitarie e “in quali” circostanze è diventato un fattore di controversie, come sta diventando sempre più evidente che la Sanità costituisce il prodotto di un numero di fattori, di cui la disponibilità e consumo di servizi ne costituisce soltanto uno.  In effetti, non vi sono rapporti causali diretti fra livelli di spesa per le cure sanitarie e stato di salute. L’assunto che la medicina equivalga a salute e più medicina equivalga a migliore salute è stato, di recente, fortemente contestato.  La disomogenea distribuzione di salute e malattia fra le popolazioni e all’interno delle popolazioni, per molti anni è stata espressa fortemente in termini di disuguaglianza con concetti di base sociale ed economica, collegabile anche a un basso livello di educazione che peggiora la situazione.

Nel discutere di Equità nelle cure sanitarie, occorre non perdere di vista il fatto che, mentre spiegazioni genetiche, culturali e ambientali svolgono una parte importante nel determinismo di salute e malattia, la spiegazione predominante alle disuguaglianze nella salute si trova nella povertà materiale. Questo rappresenta un problema per tutti i Paesi e una delle più grandi sfide nei lavori politici dei Governi.   Un Sistema Sanitario desiderabile dovrebbe essere strutturato in modo efficiente ed equo sia nei finanziamenti sia nella fornitura dei servizi.  La difficoltà sorge nel definire con esattezza che cosa sia un sistema equo ed efficace.  Il sistema ideale dovrebbe anche riconoscere varie forme di efficienza, sia essa allocativa, tecnologica ed operativa.  Esperienze internazionali dai sistemi sanitari indicano che una struttura finanziaria appropriata non implica necessariamente una buona strutturazione di forniture.     In un mondo ideale, secondo la Teoria di Rawl sulla Giustizia, dove il risultato ottimale è quello di produrre il massimo beneficio a chi è meno avvantaggiato, l’accesso non dovrebbe limitato dalla capacità individuale a pagare i servizi sanitari.

Oggi vediamo che l’Utopia di un accesso libero e uguale a tutti i servizi sanitari e sociali, dalla culla alla bara, è stata ingannevole; le disuguaglianze non sono mai scomparse e vanno, anzi, accentuandosi.   Le politiche sanitarie degli anni passati si erano poste lo scopo di creare un sistema sanitario uniforme a livello nazionale, come se vi fosse una aspettativa che i comportamenti nella società dovessero essere simili, le risposte dovessero essere simili.  La visione di una società pianificata, dove si potesse fare previsioni razionali sulla base delle necessità, eliminando dalla società la forza del profitto, è naufragata.  I programmi sociali, soprattutto quelli relativi alla salute e al benessere, devono essere elaborati per ridurre il ruolo governativo nella vita della popolazione e promuovere l’auto-determinazione, l’auto-controllo e l’auto-sufficienza fra quanti usufruiscono dei programmi sanitari.    I servizi sanitari non devono essere più visti come uno dei tanti punti nel bagaglio di un Governo, bensì la programmazione andrebbe delegata ad esperti del settore, che siano guidati dalle necessità pratiche riscontrabili nella popolazione, dalle necessità socio – economiche nazionali e, parzialmente, ispirati dalle opinioni ideologiche del Governo in carica.  Deve venire compreso che le circostanze nelle quali nacque il Servizio Sanitario anni fa, sono cambiate drammaticamente.   È veramente lungo definire i vari livelli di disuguaglianze che esistono in ogni sistema sanitario, dividendo, poi, fra reali/tangibili e percepite. Questa distinzione è importante perché molte volte, in passato, si sono levate accuse false di iniquità su basi pregiudiziali ed emotive. Ad esempio, l’efficienza o meno dei servizi di ortopedia non può essere misurata semplicemente sulla base dei risultati: una sostituzione positiva di anca, dal costo elevato, può venire definita inefficace se il paziente rimane zoppicante dopo l’intervento a causa di una deformazione artrosica di un dito del piede.  Ad esempio, è discutibile se sia nel migliore interesse del paziente investire cifre enormi in ospedali ad alta tecnologia e, al confronto, somme insignificanti nei Servizi di cure primarie.